2021年10月21日，國家衛生健康委辦公廳發布關于印發 《三級醫院評審標準（2020年版）實施細則》（以下簡稱《細則》）的通知，供各地醫院評審工作中參照使用。此《細則》為指導醫院加強自身建設和管理，促進醫院實現高質量發展，更好地滿足人民群眾醫療服務需求有著重大意義。
在全球新型冠狀病毒大流行背景下，全民抗疫防疫持續進行中，醫院的感染防控體系越發受到重視，醫院感染管理與控制手段需要不斷完善和升級，《細則》對于醫院感染管理和持續改進，也提出了新標準和新要求，現整理如下：
一、建立體系完整、功能完善、職責明確、運轉高效的醫院感染防控組織體系
（一百二十四）按照《醫院感染管理辦法》，建立醫院感染管理組織，建立院感多部門協調機制。完善醫院感染管理與控制制度，有醫院感染事件應急預案并組織實施，開展醫院感染預防控制知識與技能的全員培訓和教育。
【概述】
醫院感染預防與控制是醫院在依法開展診療執業活動，提供醫療服務中必須開展的工作，是醫院的基本職責。醫院做好醫院感染預防與控制工作，必須建立體系完整、功能完善、職責明確、運轉高效的醫院感染防控組織體系、運行操作規范以及感染相關突發事件應急預案等制度。同時，為使整個體系運行順暢，能夠發揮應有的作用，需要對醫院全員進行相關內容的培訓和教育。
【細則】
2.10.124.1 建立醫院感染管理委員會，委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。
2.10.124.2 根據國家法律法規、標準要求以及《醫療機 構感染預防與控制基本制度》，制定并及時完善醫院感染管理和控制制度并落實。
2.10.124.3 醫院結合本地區就診人群特點和本院條件制定醫院感染事件防控應急預案并組織實施。
2.10.124.4 醫院制定全員醫院感染防控知識與技能培訓計劃并落實，包括但不限于手衛生、標準預防、應急方案教育等。醫院員工（含外聘人員）掌握有關預防與控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，且在工作中正確運用。
二、加強重點部門、重點環節、重點人群與高危險因素監測
（一百二十五）按照《醫院感染監測規范》，加強重點部門、重點環節、重點人群與高危險因素監測，控制并降低醫院感染風險。
【概述】
開展醫院感染監測工作是做好感控管理科學化、精準化 的基礎與前提。醫院應當采取全院綜合性監測和目標性監測，長期、系統、連續地收集、分析醫院感染的發生、分布及其影響因素等相關數據，建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時將監測結果反饋科室和報送有關部門，為醫院感染的預防和控制提供科學依據。
【細則】
2.10.125.1 醫院對重點部門、重點環節、重點人群有明確的監測范圍、監測方法、監測內容和監測質量控制要求。
2.10.125.2 醫院對監測結果進行分析，提出本院的醫院感染高危險因素，制定針對性措施，控制并降低醫院感染風險。
三、設計科學規范的醫院感染監測方案，定期開展風險評估和通報監測結果
（一百二十六）醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，定期開展風險評估并持續改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果并加強橫向比較。
【概述】
醫院有責任和義務承擔本機構醫院感染監測和報告的職責。醫院要明確各級醫院感染防控組織職責分工，設計科學規范的監測方案，分析監測結果，并對監測和報告制度的執行情況進行定期監督、檢查，針對檢查中發現的問題，提出整改措施并督促臨床科室整改到位。
【細則】
2.10.126.1 定期對感染監測的數據進行統計分析、反饋，定期開展風險評估并持續改進診療流程，有相關報告或反饋記錄。
2.10.126.2 按照本院醫院感染防控制度規定的周期向全院發布全院感染監測數據，及時將感染監測的數據和分析反饋臨床科室。
四、醫院提供符合國家標準的消毒與防護用品
（一百二十七）消毒、滅菌和隔離工作符合相關標準和規范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
【概述】
消毒、滅菌和隔離工作是醫院感染預防與控制的重要措施。消毒與防護用品是醫務人員職業安全的重要保障，工作人員應當能正確使用符合國家標準的消毒與防護用品。重點部門、重點部位的管理符合要求。
【細則】
2.10.127.1 醫院按照國家相關標準和規范的要求，開展消毒、滅菌和隔離工作。
2.10.127.2 醫院提供的消毒與防護用品符合國家標準并在有效期內，工作人員應當能夠正確使用消毒與防護用品。
2.10.127.3 重點部門、重點部位的醫院感染管理應當符合相關標準和規范要求。
五、建立醫院手衛生管理制度，加強手衛生依從性監管
（一百二十八）按照《醫務人員手衛生規范》，建立醫院手衛生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛生設備和設施，加強手衛生落實情況監管。
【概述】
手衛生是預防與控制醫院感染，保障患者和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效和最經濟的措施。配備便捷的手衛生設施，為執行手衛生制度提供必要條件，加強手衛生效果監測，提高工作人員手衛生的依從性。
【細則】
2.10.128.1 根據《醫務人員手衛生規范》要求，建立并落實手衛生管理制度。
2.10.128.2 充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛生設備和設施，手衛生的設備和設施包括但不限于流動水洗手設施、衛生手消毒設施等，并按照醫院規定的周期進行手衛生依從性的監測與反饋。
